Entre cour et jardin à l’Hôtel de Caumont I. Participants Nombre d’enfants participants * : Nombre d’accompagnateurs participants * : Le nombre d’enfants renseigné servira à établir les bonnes quantités de matériel pédagogique qui vous sera fourni ainsi que le nombre qui sera communiqué au site culturel. Pour rappel, il est obligatoire de prévoir 1 accompagnateur pour 5 enfants. Tranche d’âge des enfants participants : Age minimum * : – Aucun – 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Age maximum * : – Aucun – 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 II. Étapes du parcours 1. Type de structure * : École REP, CLA ou zone rurale isolée Dispositif ULIS (ou autre dispositif de prise en charge par l’Education Nationale) Structure sociale Hôpital Structure d’accueil d’enfants handicapés Type de handicap : Handicap physique (handicap moteur, visuel, auditif, etc.) Handicap mental (déficience intellectuelle, etc.) Handicap cognitif (DYS, autisme, tdah, zèbre, etc.) Handicap psychique Polyhandicap 2. Dates des étapes du parcours Visite : Date et horaire souhaité pour la visite * : Les visites de l’Hôtel de Caumont sont uniquement possible de 9h45 à 18h00 (dernière entrée 16h30). 3. Autres disponibilités Nous tenons compte de vos propositions et reviendrons vers vous afin de fixer les dates définitives. Dans le cas où nos médiateur.trice.s ne seraient pas disponibles, merci de nous indiquer vos disponibilités sur la semaine pour la visite et les ateliers : Lundi Matin Après-midi Mardi Matin Après-midi Mercredi Matin Après-midi Jeudi Matin Après-midi Vendredi Matin Après-midi III. Informations structures Merci de veiller à inscrire correctement le nom complet et l’adresse de la structure. Il s’agit de l’adresse à laquelle se tiendront les médiations. Nom de la structure * : Adresse de la structure * : Adresse complément : Code postal * : Ville * : IV. Enseignant / Educateur / Responsable du groupe L’enseignant/ l’éducateur/ le responsable du groupe doit désigner une personne physique, veuillez s’il vous plaît ne pas remettre les informations sur la structure. Nom * : Prénom * : Email * : Numéro de téléphone portable * : V. Informations complémentaires Merci de préciser toute information pertinente sur votre réservation ou sur le groupe d’enfants (hétérogénéité du groupe, types de handicap, nombre de fauteuils roulants, contraintes de dates, etc.). Je consens à ce que mes données soumises soient recueillies et stockées comme décrit par la Charte pour la vie privée. * J’accepte de recevoir la lettre d’information trimestrielle de Culture pour l’Enfance, afin d’être informé.e de l’ouvertures des inscriptions, du lancement de nouveaux programmes, etc. Projet * : Objet * : Site culturel * :
